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国际水准与中国特色兼备,首部《CSCO前列腺癌诊

2020-09-01 09:02 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

首部兼具国际水准和中国特色的前列腺癌诊疗——《CSCO前列腺癌诊疗指南》,近日重磅发布,前列腺癌领域多位专家在线解读了指南相关内容,医脉通整理了指南要点,供读者参考。


指南框架、特点与推荐等级


CSCO前列腺癌指南包括前列腺癌的MDT诊疗模式、筛查、诊断、基因检测和液体活检、局限性前列腺癌的治疗、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊疗、转移性激素敏感性前列腺癌的诊疗、去势抵抗性前列腺癌的诊疗、随访9个章节和附录部分。


CSCO指南兼顾到地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性以及肿瘤治疗的价值三个方面,针对每个问题的诊治,分为I/II/III级推荐,I级推荐属于可及性好的普适性诊治措施,肿瘤治疗价值相对稳定,基本为国家医保收录;II级推荐多属于在国际或国内已有高级别证据,但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施;III级推荐多为临床实用,但证据等级不高的药物或治疗措施。


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五大亮点与四大特色


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指南生成的评价体系:CSCO前列腺癌指南中首次将五类因素(循证依据、药物可及、治疗效价、推荐等级、专家投票)汇集,形成了证据类别的细分,是本指南的重要特色之一。


五大亮点


1.MDT为先,强调早诊早治早MDT;
2.大框架下关注前沿;
3.采用了易用的分类体系;
4.表格化,实用性强:指南共9个章节,37个表格,对比EAU指南的182页,CSCO 前列腺癌指南仅67页;
5.中国数据引领中国指南:指南共9个章节,其中8个章节有基于中国人群相关的研究数据。


四大特色


因人而异:评估东西方差异与一致性,基于中国人群数据进行推荐;
中西合璧:引用国际多中心研究中国人群数据,中西数据结合;
突破创新:纳入了中国专家在前列腺癌学科中的创新探索;
脚踏实地:引用中国临床实践经验,兼顾地区发展不平衡和药物可及性。


MDT诊疗模式


MDT诊疗模式分为四方面内容:学科组成、成员要求、讨论内容和日常活动。


其中讨论内容的I级推荐为需要多学科参与诊治、合并症和/或并发症多、病情复杂疑难和参加临床试验的患者;


尚未确诊但有可能获益于早期诊断、确诊并考虑治疗计划、初始治疗正在随访中需要讨论进一步治疗方案、治疗中或治疗后随访的患者为II级推荐;


医师和/或患者认为有必要进行MDT讨论的病例为III级推荐。


筛查


在进行前列腺癌特异性抗原(PSA)筛查前,应告知PSA检测的潜在风险和获益。


筛查对象的I级推荐为年龄>50岁的男性(1A类),年龄>45岁且有前列腺癌家族史的男性(1A类),携带BRCA2基因突变且>40岁的男性(1A类);


II级推荐为提前告知风险获益且预期寿命至少10至15年的男性(1B类)。


筛查间隔的II级推荐为基于初次PSA筛查结果:40岁以下PSA>1ng/ml的男性建议每2年随访PSA(1B类),60岁以下PSA>2ng/ml的男性建议每2年随访PSA(1B类)。


诊断检查


I级推荐为PSA(1A类)、前列腺核磁共振成像(MRI)(1A类);II级推荐为直肠指检(DRE)(2A类)、前列腺健康指数(2A类)、PSA密度(2A类);III级推荐为经直肠超声检查(TRUS)(2B类)、PSA速率(2B类)。


前列腺癌穿刺活检术方法:I级推荐为超声引导下经直肠/会阴10~12针系统穿刺(2A类)、MRI引导下靶向穿刺联合系统穿刺(1A类);II级推荐为MRI引导下融合靶向穿刺(1A类)。


前列腺癌的分期


可以由多参数核磁共振成像(mpMRI)、骨扫描和计算机断层扫描(CT)等影像学检查进行评估。


T分期评估的I级推荐为mpMRI(2A类),II级推荐为DRE(2A类),III级推荐为TRUS(2B类);


N分期评估的II级推荐为CT(2B类)、MRI(2A类)、胆碱-正电子发射扫描(PET/CT)(2A类)、PSMA-正电子发射扫描(PET/CT)(2A类);


M分期评估的I级推荐为骨扫描(1A类)、PSMA-正电子发射扫描(PET)(1A类),II级推荐为胆碱-正电子发射扫描(PET)(2A类)。


局限性前列腺癌的治疗


局限性前列腺癌的风险分层


分为极低危、低危、中危、高危和极高危五个风险组,具体临床病理特征详见指南。


极低危局限性前列腺癌的治疗


初始治疗的I级推荐为主动监测(1A类)、前列腺癌根治术(RP)(1A类)、EBRT或粒子植入放疗(1A类);II级推荐为RP+淋巴结清扫(1B类)、观察等待(1B类);III级推荐为针对前列腺的其他局部治疗(3类)。


主动监测的注释部分中,对于符合极低危前列腺癌的患者,NCCN指南和DETECTIIVE共识均提到,在初次活检(非mp-MRI引导的系统穿刺)后,应使用非mp-MRI和/或分子肿瘤标志物确认患者成为主动监测的合适人群,再次进行确认穿刺后,才进入主动监测流程。


低危局限性前列腺癌的治疗


初始治疗的I级推荐为主动监测(1A类)、RP(1A类)、EBRT或近距离放疗(1A类);II级推荐为RP+淋巴结清扫(1B类)、等待观察(1A类);III级推荐为针对前列腺癌的其他局部治疗(3类)。


辅助治疗的I级推荐为前列腺外放射治疗(EBRT)(RP后病理有不良预后特征且无淋巴结转移)(1A类)、雄激素剥夺治疗(ADT)(有淋巴结转移)(1A类)、观察随访(RP后无不良预后特征且无淋巴结转移)(1A类)。


注释部分,主动监测包括6个月测PSA、每12个月查DRE,每年进行定期穿刺,每年进行mp-MRI检查,尤其对于病灶为mp-MRI可见的患者。


中危局限性前列腺癌的治疗


初始治疗的I级推荐为RP+盆腔淋巴结清扫(1A类)、EBRT+同期4~6个月ADT(1A类);II级推荐为EBRT(2B类)、EBRT联合近距离放疗,不伴同期ADT(1B类)、近距离放疗或针对前列腺癌的其他局部治疗(2B类)、主动监测(1B类)、观察等待(1B类)。


辅助治疗的I级推荐为EBRT(RP术后无淋巴结转移,但病理有不良预后特征)(1A类)、ADT(RP术后有淋巴结转移)(1A类)、随访(RP术后无不良预后特征且无淋巴结转移)(1A类)、放疗联合短程ADT 4~6个月(1A类);II级推荐为随访(RP术后无淋巴结转移,但病理有不良预后特征)(1B类)、EBRT(RP术后有淋巴结转移)(1B类)。


注释部分,主动监测包括每6个月测PSA、每12个月查DRE、只针对高选择患者(GS 4 占比<10%),且患者能接受疾病转移潜在风险有所上升,预期寿命大于10年。


高危和极高危局限性前列腺癌的治疗


初治治疗的I级推荐为EBRT±近距离放疗+ADT(1~3年)(1A类)、RP+盆腔淋巴结清扫(1A类);II级推荐为EBRT+ADT(1.5~3年)±多西他赛(极高危)(2A类)、姑息性ADT治疗(LHRH激动剂,预期寿命≤5年且无症状)(2A类);III级推荐为观察(预期寿命≤5年且无症状)(2A类)。


辅助治疗的I级推荐为ADT±EBRT(淋巴结转移)(1A类);II级推荐为EBRT+ADT(不良病理特征+无淋巴结转移)(2A类)、观察随访(不良病理特征+无淋巴结转移)(1B类)。


区域淋巴结转移前列腺癌的治疗


初治治疗的I级推荐为RP+盆腔淋巴结扫描(2A类)、ADT(2~3年)+放疗(2A类)、ADT(2A类);II级推荐为EBRT+ADT(2~3年)±多西他赛(2A类)、EBRT+ADT+阿比特龙(2A类);III级推荐为观察(预期寿命≤5年且无症状)(2A类)。


辅助治疗的I级推荐为ADT(1B类)、ADT+外放射治疗(2A类)。


前列腺癌治愈性治疗后复发的诊疗


前列腺癌根治术后复发的诊疗


对于适合局部治疗且生化复发/局部复发的患者,I级推荐为挽救性放疗(1A类)、挽救性放射治疗联合内分泌治疗(1A类);II级推荐为ADT治疗(2A类)、观察随访(2A类);III级推荐为挽救性淋巴结清扫(3类)。


对于适合局部治疗且远处转移的患者,II级推荐为全身治疗(1B类)、转移灶放疗(2A类)。


前列腺癌根治性放疗后复发的诊疗


适合局部治疗且TRUS穿刺活检阳性,无远处转移证据的患者,I级推荐为观察随访(1A类);II级推荐为挽救性前列腺癌切除+盆腔淋巴结清扫术(2A类);III级推荐为冷冻治疗(3类)、近距离放疗(3类)、高能聚焦超声(3类)。


适合局部治疗且TRUS穿刺活检阴性,无远处转移证据的患者,I级推荐为观察随访(1A类);II级推荐为ADT治疗(2A类)。


适合局部治疗且有远处转移证据的患者,I级推荐为全身治疗(1A类)。


不适合局部治疗的II级推荐为ADT治疗(1B类)、观察随访(1B类)。


转移性激素敏感性前列腺癌的诊疗


低瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌的治疗选择


I级推荐为单纯ADT治疗(1A类证据)、ADT+比卡鲁胺(2A类证据)、ADT+醋酸阿比特龙+泼尼松(1A类证据)、ADT+EBRT(1A类证据)、ADT+恩扎卢胺(1A类证据)、ADT+阿帕他胺(1A类证据)。注释部分详见指南。


II级推荐为ADT+多西他赛±泼尼松(1B类证据)、ADT+氟他胺(2A类证据)、原发灶手术切除或者近距离放疗(2A类证据);III级推荐为间歇性ADT(2B类证据)。


高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌的治疗选择


I级推荐为ADT+醋酸阿比特龙+泼尼松(1A类证据)、ADT+多西他赛±泼尼松(1A类证据)、ADT+恩扎卢胺(1A类证据)、ADT+阿帕他胺(1A类证据)。


II级推荐为ADT+比卡鲁胺(2A类证据)、原发灶手术切除或近距离放疗(2A类证据);III级推荐为ADT+氟他胺(2A类证据)。


去势抵抗性前列腺癌的诊疗


非转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗


对于PSA倍增时间(PSADT)≤10个月的患者,I级推荐为阿帕他胺(1A类证据)、达罗他胺(1A类证据)、恩扎卢胺(1A类证据);II级推荐为其他二线内分泌治疗(2A类证据)、观察随访(2A类证据)。


对于PSADT>10个月的患者,I级推荐为观察(1B类证据);II级推荐为其他二线内分泌治疗(2A类证据)。


转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗


一线治疗的I级推荐为阿比特龙(1A类证据)、多西他赛(1A类证据)、恩扎卢胺(1A类证据)、镭-233(有症状的骨转移患者)(1A类证据);II级推荐为Sipuleucel-T(1B类证据);III级推荐为其他二线内分泌治疗(3类证据)。


一线阿比特龙/恩扎卢胺治疗失败后二线治疗的I级推荐为多西他赛(1A类证据)、奥拉帕利(1A类证据)、镭-233(有症状的骨转移患者)(1A类证据);II级推荐为Sipuleucel-T(1B类证据)、阿比特龙/恩扎卢胺(2A类证据)、卡巴他赛(1A类证据);III级推荐为帕博利珠单抗(3类证据)。


一线化疗失败后的二线治疗的I级推荐为阿比龙特(1A类证据)、恩扎卢胺(1A类证据)、奥拉帕利(1B类证据)、卡巴他赛(1A类证据)、镭-233(有症状的骨转移患者)(1A类证据);III级推荐为帕博利珠单抗(3类证据)。


三线治疗的I级推荐为奥拉帕利(1A类证据)、卡巴他赛(1A类证据)。


骨改良药物包括双膦酸盐(I级推荐),骨靶向药物为地舒单抗(II级推荐)


随访

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