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门诊哮喘患者该如何管理,最新研究这样建议!

2020-09-01 09:02 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


哮喘是一种慢性气道疾病,表现为反复发作的喘息、胸闷、呼吸困难和咳嗽等症状。哮喘以气道炎症、气流阻塞和呼吸道症状多变为特征。基于症状的严重程度,对哮喘采取阶梯性治疗方法,包括按需递增或递减,以控制哮喘症状和预防哮喘不良结局,如急性加重和肺功能的加速丧失。

 

慢性哮喘的传统治疗可分为缓解剂,包括用于缓解急性症状的短效β2受体激动剂(SABAs,如沙丁胺醇)和控制剂,如用于日常症状控制,减少急性加重和提高肺功能的吸入性皮质类固醇(ICS)和ICS与长效β2受体激动剂(LABA)联合使用。最近,这种哮喘管理方法受到新研究证据的挑战(表1)。

 

表1 哮喘管理方法

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目前慢性哮喘管理方法

 

现行指南强调2个治疗目标:改善症状控制(减少症状频率和夜间觉醒、SABA使用和活动受限)和降低哮喘不良结局的风险(哮喘急性加重、住院、肺功能加速丧失和死亡)。

 

传统上,对间歇性和持续性哮喘的区别是基于哮喘症状的发生频率,该区分可用来确定合适的治疗。对于每周症状超过2天的患者(既持续性哮喘),其严重程度可能不同,美国指南建议采用ICS进行每日控制治疗,以减轻症状并预防不良结局。间歇性哮喘定义为在未接受每日控制治疗的情况下,轻度哮喘症状每周≤2天或很少发生、肺功能正常及急性加重罕见,美国指南推荐仅按需使用SABA。

 

但是,最近的证据表明,无论症状频率如何,每日使用ICS控制对所有哮喘患者均有益。一项针对类固醇常规治疗(START)研究的事后分析(N = 7138)显示,即使在近期发作的轻度间歇性哮喘(在过去2年内确诊)患者,与安慰剂加常规哮喘治疗(即SABA)相比,每日1次低剂量布地奈德(每日400 μg或如果年龄<11岁,每日200 μg)与较少的急诊就诊、住院、死亡和急性加重需要全身性糖皮质激素治疗、肺功能下降减少和症状控制改善相关。这些发现挑战了当前指南推荐的ICS仅用于持续性哮喘患者(即,症状超过每周2次)。但是,日常ICS控制治疗依从性差的问题普遍存在,这种治疗方法可能与轻度哮喘患者依从性差相关。

 

持续性哮喘治疗的新证据

 

单一维持和缓解治疗(SMART)方法包括使用ICS与吸入快速起效的LABA(即福莫特罗)联合用于控制治疗(即维持治疗,用于每日预防症状和不良结局)和急性症状缓解。在这种方法中,福莫特罗快速起效可促使缓解症状,持续时间长于SABA,而ICS具有抗炎作用,在症状恶化早期使用,可使症状缓解和减少急性加重。在对16项使用SMART治疗的12岁及以上住院患者的随机临床试验进行的荟萃分析中,与包括相似或更高剂量ICS和LABA每日联合给药及SABA用作缓解症状的对照治疗相比,SMART与哮喘急性加重较少相关。 与ICS作为控制治疗和SABA作为快速缓解药物相比,SMART也与较少的哮喘急性加重相关。因此,ICS联合快速起效的LABA(如福莫特罗)用作12岁及以上持续性哮喘患者的控制和缓解治疗是一种合理的方法,并被纳入最新的全球哮喘处理和预防策略。

 

对于持续性哮喘,ICS和ICS-LABA联合治疗的替代方案很少,基于指南的替代药物仅包括白三烯受体拮抗剂、茶碱、口服皮质类固醇激素和奥马珠单抗。然而,长效胆碱受体拮抗剂(LAMA)噻托溴铵已被证实可有效作持续性哮喘患者的添加控制治疗。一项系统评价和荟萃分析显示,与联合安慰剂治疗相比,对于超过12岁的未控制的持续哮喘患者, ICS治疗联合LAMA与哮喘急性加重减少相关。然而,在ICS治疗基础上加用LAMA、LABA和联合LABA-LAMA治疗的急性加重率相似。对于未控制的持续性哮喘,加用LAMA治疗可能是一种替代的有效控制疗法。

 

结论

 

哮喘是一种慢性炎症性疾病,需要长期的监测和治疗。最近的证据已经明确了传统哮喘治疗更有效的替代方案。

 

医脉通编译整理自:Tripple Julia W,Ameredes Bill T,Calhoun William J,Outpatient Management of Chronic Asthma in 2020.[J] .JAMA, 2020, 323: 561-562.

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