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脓毒血症时复苏液体的选择

2020-09-01 09:02 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:蓝鲸晓虎

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

 

许多急症患者会经历与脱水有关的液体流失,例如腹泻/呕吐、液体摄入严重缺乏、急性创伤或手术。这种液体损失是显性的,因此相对容易评估。然而,许多急危重症患者尽管面临液体丢失,但血管容量和血容量的改变并不明显。例如,脓毒症引起的炎症反应伴随显著的血管舒张,导致血浆容量增加,从而进一步增加液体需求。与此同时,炎症介质的释放增加毛细血管的通透性,并进一步改变血管张力。在急重症患者中,容量不足可导致组织灌注不足,有器官衰竭(尤其是急性肾衰竭)的风险,但液体过多可导致水肿(尤其是肺水肿)。因此,持续、动态评估患者的液体需求对这些患者的管理至关重要。

 

脓毒血症患者的补液策略取决于几个因素,包括流失液体的类型、当前水肿的程度、每种液体可能的不良反应、每种液体的可获取性和费用。多年来,各种危重病患者的液体管理一直是有争议的话题,但这仍然缺乏证据来支持最佳的补液方式——每种液体都有特定的不良反应,任何液体输注过量都可能有害。本文中,我们将讨论不同的晶体液(本质上是水中的小电解质)和胶体液(大分子物质)分别在脓毒症患者液体管理中的作用。

 

晶体液


1.生理盐水


0.9%NaCI是最广泛使用的复苏液,但并非没有副作用。大量盐水注入可能会导致高钠血症和高氯性酸中毒伴强离子差(SID)降低。尽管高氯性酸中毒的临床后果尚不明确,但有证据表明可能对凝血、肾、脑、胃肠和呼吸功能产生负面影响,因此在可能的情况下应避免注入大量的生理盐水。

 

2.高渗盐溶液


3%~7.5%NaCI可以诱导液体从细胞内转移到细胞外。它们可作为脓毒症患者的早期复苏液,对恢复血管内容量、改善心输出量和改善局部微循环有重要作用。实验研究显示其具有额外的抗炎作用。和生理盐水相比,较少量地高渗盐水即可达到改善血流动力学的效果,但可引起短暂的高钠、高氯血症。

 

3.乳酸林格液(lactated Ringer’s solution, LR)

 

所谓的“平衡液”是为了提供与正常细胞外液组分更接近的液体,从而降低引起医源性电解质失衡的风险。LR是pH约为6.5的微低渗液体,因此在低渗状态或脑水肿时应避免使用。尽管LR的[K+]较低,对严重高钾血症的患者仍应慎用。Ca2+可以与血液制品或血液滤过回路中的柠檬酸抗凝剂结合,从而促进血栓的形成,因此乳酸林格液不应与红细胞同时输注。理论上,大量使用LR可能与高乳酸血症有关,但没有证据表明危重患者出现上述情况。

 

其他平衡液包括醋酸盐、葡萄糖酸盐、苹果酸盐或柠檬酸盐,这些物质最终被代谢成CO2和水,中和体内的酸性物质。复方电解质注射液的pH值接近7.40,不含Ca2+,尽可能地重现了血液中的电解质成分。


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临床常用晶体液的渗透压和离子浓度

(来源:Kang et al. Fluid management in perioperative and critically ill patients.)

 

胶体液


1.白蛋白


人白蛋白是一种天然胶体,其分子量(MW)约为69kDa,约占血浆有效渗透压的80%。白蛋白具有重要的天然作用,不仅在维持血浆有效渗透压方面,而且是一种天然抗氧化剂和各种分子的转运体,包括低聚糖、脂肪酸、胆红素和激素。白蛋白在药物转运中也起着重要作用。正是因为白蛋白极为重要的生理作用,危重患者中出现低蛋白血症与预后不良相关。


白蛋白是天然物质,患者耐受性好且安全。实验和临床研究证明了白蛋白的抗氧化和抗炎作用。4%或5%的白蛋白溶液主要用于液体复苏,20%~25%溶液主要用于增加水肿患者的白蛋白水平。和生理盐水相比,输注白蛋白能降低脓毒症患者的28天死亡率。白蛋白的主要缺点是价格昂贵。


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  临床常用晶体液的离子浓度、渗透压和pH 

(来源:Boer et al. Choice of fluid type: Physiological concepts and perioperative indications.)

 

2.人工合成的胶体液


主要有三种人工合成的血浆代用品:明胶、右旋糖苷、羟乙基淀粉。


(1)明胶溶液


这些是动物源性结缔组织的水解产物,由琥珀酰化或尿素结合的多肽(也称为聚明胶)制成。由于高分子量的明胶溶液粘度增加,容易形成胶体,目前溶液的平均分子量限制在30-35kDa,远低于白蛋白。因此,明胶溶液提供的有效渗透压有限,其血管内留存时间很短(2-3小时)。明胶溶液可能会引起过敏反应,通常是短暂且不严重。也有报告引起肾损伤的事件。明胶溶液由于其相对较低的成本而得到广泛使用。

 

(2) 右旋糖酐溶液

 

右旋糖酐是由肠系膜明串珠菌合成的葡萄糖聚合物混合物。

 

右旋糖酐40(MW 40 kDa)又称低分子右旋糖酐,主要用于改善微循环,消除血管内红细胞聚集,防止血栓形成。中分子右旋糖苷(右旋糖酐70)主要用于扩容治疗。葡聚糖被降解成小分子被肾脏清除或代谢成二氧化碳和水。右旋糖酐溶液存在严重的过敏反应风险,同时给予中和物质——半抗原右旋糖酐1可将严重反应的发生率减少30倍以上。

 

右旋糖酐还具有抗止血作用,机制类似于血管性血友病,即减少血小板与血管壁的粘附。右旋糖苷能吸附于细胞表面,与红细胞形成假凝集,干扰血型鉴定。输血患者的血型检查和交叉配血试验应在使用右旋糖酐前进行,以确保输血安全。因本品可从肾脏快速排泄,增加尿黏度甚至形成沉淀,可能导致少尿或肾功能衰竭,因此本品禁用于对严重的肾功能不全、尿量减少的患者。由于这些原因,临床上右旋糖酐溶液的使用已减少。

 

(3)羟乙基淀粉溶液


羟乙基淀粉(HES)是玉米或土豆中支链淀粉的葡萄糖环经羟乙基化形成的高分子复合物,通过羟乙基自由基来防止被机体的淀粉酶降解。它们由四种要素构成,不同HES的特性主要与其分子量、取代度、C2/C6比和溶液浓度有关。

 

最适合使用HES情况为24小时内的急性失血性休克,同时HES是儿童唯一可用的人工胶体液。HES的使用可产生严重副作用。首先,它们以剂量依赖的方式影响凝血功能(APTT延长,Ⅷ因子减少),其机制与右旋糖酐类似。其次,HES溶液有时能在血管中停留时间长,HES持续存在于皮下组织可能导致水肿和瘙痒。第三,HES引起肾功能改变,可能是渗透性肾病样损害的结果。HES已被美国和欧洲食药监局限制使用,在肝肾功能损害、凝血功能障碍、脓毒症患者中禁止使用HES。

 

晶体液和胶体液,如何选择?

 

晶体溶液由溶解在水中的小颗粒组成,这些小颗粒很容易通过内皮屏障,在血管内的持久性很短。但是它们很容易买到,价格便宜,而且使用耐受性很好。平衡液和高渗盐水的在脓毒血症/脓毒症休克患者中的应用效果优于生理盐水。

 

由于分子量相对较高,胶体不容易通过半透膜,使其可在血管内停留更长时间,比晶体溶液更好地维持血浆有效渗透压。一般认为,要达到同样的复苏结局,必须给予比胶体多2-3倍的晶体。然而,在脓毒症期间,细胞膜的通透性发生了改变,导致更多的胶体进入细胞间质,因此胶体和晶体在有效渗透压和血管内持久性方面的差异可能会减少。

  

各种复苏液体可能的不良反应

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*主要针对大分子量的HES,有研究表明第三代HES——HES130/0.4(万汶)与第二代的HES200/0.5相比减少了对凝血功能和肾功能的影响。

 

总结


在脓毒症患者的液体复苏时,尚没有证据支持不同液体使用之间的优劣之分,任何液体输注过量都伴随着不良反应。


液体复苏的重要策略是以特定血流动力学参数为目标,实施早期“目标导向型”液体管理,避免补液过多。在熟知各种液体特性的前提下,在脓毒症早期血流动力学不稳定时开始补液能有效地改善组织供氧,提高生存率。补液时要遵循“先晶后胶”的原则,当注入的晶体液已经超过3-4L,患者仍然需要血浆容量支持,并且还未达到输注血制品的指征时,应开始输注胶体液。

 

参考文献

1. Hahn R G. Adverse effects of crystalloid and colloid fluids. Anaesthesiology Intensive Therapy, 2014;

49(4): 303-307.

2. Vincent J L, Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock. Minerva Anestesiologica, 2011; 77(12): 1190-1196.

3. Orbegozo D, Vincent J L, Creteur J, et al. Hypertonic Saline in Human Sepsis: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Anesthesia & Analgesia, 2019; 128(6): 1175-84.

4. Kang, Dongho & Yoo, Kyung. Fluid management in perioperative and critically ill patients. Acute and Critical Care. 2019; 34(4): 235-245.

5. Boer C, Bossers S M, Koning N J. Choice of fluid type: Physiological concepts and perioperative indications. British Journal of Anaesthesia, 2017; 120 (2): 384-396.

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